Wskazania do operacyjnego leczenia żył powierzchownych podzielić można na bezwzględne i względne. Bezwzględnym wskazaniem jest objęcie procesem zapalno-zakrzepowym bliższego odcinka żyły odpiszczelowej, ponieważ istnieje wówczas duże prawdopodobieństwo przejścia procesu na żyłę udową. Względnym wskazaniem do operacji jest zapalenie zakrzepowe w obrębie żylakowato zmienionych żył. Te rozdęte żyły wypełnione dużymi skrzeplinami dość długo pozostają bolesne mimo p/zapalnego leczenia. Operacyjne wycięcie odcinka żylaków przyspiesza wyleczenie. 4. ZAKRZEPOWE ZAPALEME ŻYŁ GŁFBOBICH

Etiologia i patogeneza zakrzepicy żylnej

W powstawaniu zakrzepów w żyłach głębokich decydującą rolę odgrywają trzy czyrmiki sformułowane przez Virchowa: 1) uszkodzenie ściany żyły, 2) zwolnienie przepływu krwi, 3) zmiany w składzie krwi. Ad.l. Do uszkodzenia śródbłonka żylnego dochodzi podczas: a) złamań miednicy i kości długich (szyjki kości udowej), b) zabiegów operacyjnych (operacje ortopedyczne - wszczepienie protezy stawu biodrowego), c) cewnikowania prawego serca (nakłucie żyły udowej),

d) zakażenia bakteryjnego okolicznych tkanek (zakrzepica splotów żylnych miednicy mniejszej w zapaleniu przymacicza, stercza), e) nacieczenia nowotworowego ściany żyły (np. rak jasnokomórkowy nerki), f) naświetlania promieniami rentgenowskimi.

Ad.2. Zwolnienie przepływu krwi (wyczerpanie aktywności fibrynolitycznej śródbłonka żylnego w warunkach zastoju żylnego) występuje: a) u chorych operowanych (zniesienie pracy pompy mięśniowej, wpływ leków znieczulających i zwiotczających), b) u chorych długotrwale unieruchomionych,

c) u chorych z przewlekłą niewydolnością krążenia,

d) w kończynach porażonych, objętych niedowładem lub unieruchomionych w opatrunkach gipsowych, e) w ciąży,

f) w chorobie żylakowej.

Ad.3. Zmiany w składzie krwi prowadzące do zaburzeń hemostazy obejmują:a) elementy morfotyczne (czerwienica, nadpłytkowość, zagęszczenie krwi wskutek niekontrolowanego odwodnienia), b) czynniki krzepnięcia (hipebrynogenemia w przewlekłych stanach zapalnych i chorobach nowotworowych), c) tromboplastyny tkankowe uwalniane do krążenia podczas urazów wielonarządowych (urazy czaszkowo-mózgowe, klatki piersiowej; rozległe oparzenia) i zabiegów operacyjnych (operacje w obrębie miednicy małej u kobiet, prostatektomia u mężczyzn), d) przeciwciała antyfosfolipidowe indukujące zakrzepicę w kolagenozach, e) niedobory fizjologicznych inhibitorów aktywowanego układu krzepnięcia: antytrombiny III, białka C i S (wrodzone i nabyte - ciężkie uszkodzenie wątroby, zespół nerczycowy). Jednoczesne występowanie kilku z wymienionych czynników usposabiających znacznie zwiększa ryzyko procesu zakrzepowego. Zakrzepica żylna częściej występuje u ludzi starszych, co jest związane ze zmniejszeniem

 

aktywności fizycznej, dłuższymi okresami unieruchomienia wskutek chorób przewlekłych i zabiegów operacyjnych, częstym współistnieniem przewlekłej niewydolności krążenia i chorób nowotworowych. Zakrzepowe zapalenie żył głębokich w ponad 90% przypadków dotyczy kończyn dolnych - najczęściej rozpoczyna się w zatokach żylnych mięśnia płaszczkowatego i brzuchatego łydki oraz żyłach głębokich podudzi (45%), następnie żyłach biodrowych (30%) i udowych (15%). Żyły kończyn górnych są rzadko miejscem powstawania zmian zakrzepowych w związku z większą zawartością tkankowego aktywatora plazminogenu w śródbłonku żylnym. Zakrzep żyły pachowej i podobojczykowej może być wynikiem diagnostycznego cewnikowania, ucisku przez dodatkowe żebro szyjne, przerosły mięsień pochyły przedni, piersiowy mńiejszy lub podobojczykowy, niekiedy pojawia się po dużym wysiłku fizycznym (zespół Pageta-Schroetera). Obraz kliniczny Badanie podmiotowe

a) stopniowo zwiększający się w ciąga kilku dni głęboki ból spoczynkowy łydki, okolicy dołu podkolanowego lub uda, aż do pachwiny, nasilający się podczas stania i chodzenia, b) obrzęk kończyny (obrzęk może być nieobecny, jeśli zakrzep jest ograniczony do zatok żylnych łydki lub chory przebywa w łóżku z powodu innej choroby), c) podwyższona' temperatura ciała, na ogół nie przekraczająca 38řC. Badanie przedmiotowe Objawy miejscowe zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych: a) obrzęk podpowięziowy (twardy) łydki, uda lub całej kończyny w zależności od lokalizacji zakrzepu w żyle podkolanowej, udowej lub biodrowej (pomiar obwodów obydwu kończyn na dokładnie tych samych poziomach miękką miarą centymetrową), b) głęboka bolesność uciskowa oraz wzrost ucieplenia skóry wzdłuż przebiegu zajętej żyły w obrębie ścięgna Achillesa (zatoki żylne), łydki lub uda, od kanału przywodzicieli do więzadła pachwinowego, c) wzmożone podpowięziowe napięcie tkanek miękkich goleni (badanie chorego w ułożeniu na plecach ze zgiętymi kończynami w stawach kolanowych),d) głęboki ból łydki przy biernym, grzbietowym zgięciu stopy (objaw Homansa). e) poszerzenie żył powierzchownych łydki i stopy (typowe dla całkowitej zakrzepicy biodrowo-udowej). Objawy ogólne: przyśpieszenie tętna.

Badania dodatkowe - leukocytoza, podwyższony odczyn opadania krwinek czerwonych.</